CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
Địa danh, ngày... tháng... năm……
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI
GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN
Kính gửi: ….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)……
………(Tên tổ chức, cá nhân) ........................................
Trụ sở tại: .......................................................................
Điện thoại:…………………… Fax:.................................
Đã được ….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)…… cho phép thăm dò khoáng sản ……(tên khoáng sản)…….. theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số...... ngày .... tháng ..... năm ...... tại khu vực …… mỏ ..... (tên mỏ16)……. thuộc ……(tên cấp xã)…….., ……(tên cấp tỉnh)……
Đề nghị được trả lại Giấy phép thăm dò khoáng sản số......... nêu trên.
Lý do đề nghị trả lại: ........................................................
...........................................................................................
………(Tên tổ chức, cá nhân)………. cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
| Tổ chức, cá nhân |
____________________________
16 Tên mỏ ghi trong giấy phép khai thác khoáng sản.