Kính gửi: ....(Tên cơ quan thuế)...

Tên người nộp thuế: …............

Mã số thuế:……………...

Địa chỉ nhận thông báo: …………….....

Điện thoại: ……………… E-mail:…………

Ngành nghề kinh doanh chính: ………...........

Đề nghị ....(tên cơ quan thuế) .... miễn tiền chậm nộp theo quy định tại Điều ... Thông tư số .../.../TT-BTC ngày ... tháng ... năm ... của Bộ trưởng Bộ Tài chính, cụ thể như sau:

1. Lý do miễn tiền chậm nộp: .......;

2. Giá trị vật chất bị thiệt hại: ... đồng;

3. Số tiền chậm nộp đề nghị miễn: ..... đồng;           

4. Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính hay bản sao)

(1) …….……..

(2) ……….…..

... (Tên người nộp thuế)... chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin nêu trên./.