CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

                                          Địa danh, ngày... tháng... năm……

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

Kính gửi: ….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)……

………(Tên tổ chức, cá nhân) .............................................

Trụ sở tại: ............................................................................

Điện thoại:…………………… Fax:.......................................

Được phép thăm dò ...... (tên khoáng sản¹¹)………. tại ……(tên cấp xã)…….., ……(tên cấp tỉnh)…… theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số…….., ngày...... tháng ... năm ... của …….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)………

Đề nghị điều chỉnh ……. (nội dung điều chỉnh¹²)……. của Giấy phép thăm dò khoáng sản như sau:

- … (nội dung theo Giấy phép thăm dò đã cấp)…….;

- … (nội dung đề nghị điều chỉnh)………..;

- Diện tích trả lại:……….. ha (km²)¹³;

- Diện tích tiếp tục thăm dò:………….ha (km²)¹⁴.

Diện tích đề nghị điều chỉnh và diện tích tiếp tục thăm dò được thể hiện bởi tọa độ các điểm khép góc xác định tại Phụ lục I và Bản đồ ranh giới, diện tích khu vực trả lại, khu vực tiếp tục thăm dò khoáng sản kèm theo văn bản này¹⁵.

Lý do đề nghị điều chỉnh: ......................................................................

………(Tên tổ chức, cá nhân) ……….cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.