CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

                                        Địa danh, ngày... tháng... năm ....

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
KẾT QUẢ THĂM DÒ KHOÁNG SẢN/ THĂM DÒ BỔ SUNG

Kính gửi: ….. (Tên cơ quan có thẩm quyền²⁵)……

………(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị chuyển nhượng)...........

Trụ sở tại: .........................................................................

Điện thoại:…………………… Fax:.....................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số…………… ngày…... tháng…... năm...... do…… (tên cơ quan giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)……. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ......(Tên cơ quan cấp giấy phép đầu tư)………….. cấp; hoặc Quyết định thành lập văn phòng đại diện (chi nhánh)²⁶ số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ......(Tên cơ quan quyết định thành lập văn phòng đại diện, chi nhánh)…………..; hoặc Căn cước công dân²⁷ số ........................ cấp ngày…... tháng...... năm......

Đã hoàn thành công tác thi công các công trình thăm dò khoáng sản theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số …….. ngày.... tháng……. năm….. của …..(Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)……/ Văn bản chấp thuận thăm dò bổ sung để ……….²⁸ trong phạm vi khu vực được phép khai thác theo Giấy phép khai thác khoáng sản số….. ngày.... tháng.... năm.... của …..(Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép khai thác)……) và đã lập báo cáo kết quả thăm dò khoáng sản/thăm dò bổ sung ………..(tên báo cáo)………….. theo quy định.

………(Tên tổ chức, cá nhân)……… đề nghị ………( Tên cơ quan có thẩm quyền²⁹)……. thẩm định, công nhận kết quả thăm dò khoáng sản, thăm dò bổ sung theo báo cáo ………...(tên báo cáo)…………..

………(Tên tổ chức, cá nhân)……… cam kết các nội dung, thông tin trong hồ sơ đề nghị công nhận nhận kết quả thăm dò khoáng sản/thăm dò bổ sung gửi kèm theo văn bản này và các tài liệu nguyên thủy sử dụng để lập báo cáo là trung thực, chính xác, đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.