CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

                                                                       Địa danh, ngày... tháng... năm ....

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
CHUYỂN NHƯỢNG QUYỀN THĂM DÒ KHOÁNG SẢN

Kính gửi: ….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)……

……(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị chuyển nhượng)...........

Trụ sở tại: ..............................................................................

Điện thoại:…………………… Fax:........................................

Đã được ….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)…… cho phép thăm dò khoáng sản ……(tên khoáng sản)…….. theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số...... ngày .... tháng ..... năm ...... tại khu vực …… mỏ ..... (tên mỏ¹⁷)……. thuộc …(tên cấp xã)…, ……(tên cấp tỉnh)…

Đề nghị được chuyển nhượng quyền thăm dò khoáng sản cho:

………(Tên tổ chức, cá nhân nhận chuyển nhượng) ..............

Trụ sở tại: ................................................................................

Điện thoại: ………………………… Fax: ..............................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số…………… ngày…... tháng…...năm...... do…… (tên cơ quan giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)……. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ......(Tên cơ quan cấp giấy phép đầu tư)………….. cấp; hoặc Quyết định thành lập văn phòng đại diện (chi nhánh)¹⁸ số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ......(Tên cơ quan quyết định thành lập văn phòng đại diện, chi nhánh)…………..; hoặc Căn cước công dân¹⁹ số ............. cấp ngày…... tháng...... năm......

Hợp đồng chuyển nhượng số …….. ngày...... tháng...... năm……

………(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị chuyển nhượng)……………. cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.