CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
Địa danh, ngày... tháng... năm...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN
Kính gửi: ….. (Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)……
……… (Tên tổ chức, cá nhân) ................................................
Trụ sở tại: ..................................................................................
Điện thoại:…………………… Fax:.............................................
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số…………… ngày…... tháng…... năm...... do…… (tên cơ quan giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)……. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ......(Tên cơ quan cấp giấy phép đầu tư)………….. cấp; hoặc Quyết định thành lập văn phòng đại diện (chi nhánh)6 số........................ ngày…... tháng...... năm...... do ......(Tên cơ quan quyết định thành lập văn phòng đại diện, chi nhánh)…………..; hoặc Căn cước công dân7 số ........................ cấp ngày…... tháng...... năm......
Được ……..(Tên cơ quan cấp giấy phép thăm dò)……… cấp Giấy phép thăm dò khoáng sản số ...... ngày …… tháng …… năm …… để thăm dò …….(tên khoáng sản)…… tại ……(tên cấp xã)…….., ………(tên cấp tỉnh)……… Diện tích thăm dò: ………ha/km2.
Do đã hết thời hạn, kể cả thời gian gia hạn theo quy định nhưng ……(tên tổ chức, cá nhân) … chưa thực hiện hết khối lượng các hạng mục thăm dò khoáng sản theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số ...... ngày …… tháng …… năm …….
Lý do chưa hoàn thành công tác thăm dò: ................................
....................................................................................................
……… (Tên tổ chức, cá nhân)……… đề nghị cấp lại giấy phép thăm dò khoáng sản …….(tên khoáng sản)…… tại ……(tên cấp xã)…….., ………(tên cấp tỉnh)………
Diện tích thăm dò: ……ha (km2), được giới hạn bởi các điểm góc có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò khoáng sản8 kèm theo văn bản này.
Vị trí công trình thăm dò9:
Số hiệu | Chiều sâu | Tọa độ | Ghi chú |
GK | (m) | X Y |
|
Thời gian thăm dò: …………. tháng (năm), kể từ ngày được cấp Giấy phép.
Hợp đồng kinh tế số ………., ngày ….. tháng ...... năm ...... với ......(tên tổ chức lập đề án thăm dò)………10
Mục đích sử dụng khoáng sản: ..............................................................
……… (Tên tổ chức, cá nhân)……… cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất và khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
| Tổ chức, cá nhân |