TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN
BHXH ….........

TỔNG HỢP TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BHXH VỀ TNLĐ, BNN
Tháng  …....  Năm   …....

TT

Tên chỉ tiêu thống kê

Số người

Tổng kinh phí thực hiện trong tháng ⁽¹⁾ (đồng)

Phát sinh mới trong tháng

Tổng số thực hiện trong tháng ⁽¹⁾

Tổng
số

Lần đầu

Tái phát

Tổng hợp

A

1

2

3

4

5

6

7

1

Số được hưởng hàng tháng

1.1

Người bị tai nạn lao động (TNLĐ)

a

Trong đó, suy giảm khả năng lao động (KNLĐ)
31% - 40%

b

41% - 50%

c

51% - 60%

d

61% - 70%

đ

71% - 80%

e

81% - 100%

1.2

Người bị bệnh nghề nghiệp (BNN)

a

Trong đó, suy giảm KNLĐ:
31% - 40%

b

41% - 50%

c

51% - 60%

d

61% - 70%

đ

71% - 80%

e

81% - 100%

1.3

Phục vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

2

Số được hưởng một lần ⁽²⁾

2.1

Trợ cấp tai nạn lao động 1 lần

a

Trong đó, suy giảm KNLĐ: từ 5 % - 10%

b

11% - 20%

c

21% - 30%

d

Chết do TNLĐ

2.2

Trợ cấp BNN 1 lần

a

Trong đó, suy giảm KNLĐ từ 5 % - 10%

b

11% - 20%

c

21% - 30%

2.3

Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe

2.4

Giám định thương tật

2.5

Hỗ trợ phòng ngừa, chia sẻ rủi ro

2.5.1

Khám bệnh nghề nghiệp

2.5.2

Chữa bệnh nghề nghiệp

2.5.3

Phục hồi chức năng lao động

2.5.4

Điều tra lại

2.5.5

Huấn luyện an toàn vệ sinh lao động

2,6

Hỗ trợ chuyển đổi nghề nghiệp

2,7

Mua bảo hiểm y tế

3

Người bị tai nạn giao thông được hưởng chế độ TNLĐ ⁽³⁾

3.1

Số được hưởng hằng tháng

3.2

Số được hưởng một lần

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC ……..
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
 (1)  Tổng số thực hiện trong tháng: Bao gồm cả số phát sinh mới và số tiếp tục được chi trả chế độ từ tháng trước chuyển sang.
 (2)  Số được hưởng 1 lần: “Số phát sinh mới trong tháng” bằng “Tổng số thực hiện trong tháng” (giá trị cột 2 bằng giá trị cột 6).
 (3)  Bao gồm cả tai nạn lao động khi tham gia giao thông, tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc.