TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN

BHXH  ....................

                         Từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm

STT

TIÊU THỨC

Tổng số lượt người hưởng trợ cấp (người)

Tuổi hưởng trợ cấp bình quân (năm)

Tổng thời gian đóng BHXH bình quân (năm)

Tiền lương để tính trợ cấp bình quân (đồng)

Số ngày hưởng trợ cấp bình quân một lượt người

Tổng số tiền trợ cấp (đồng)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

A

TỔNG SỐ

B

THỐNG KÊ THEO:

I

Nơi làm việc:

1

Doanh nghiệp Nhà nước

2

DN có vốn đầu tư nước ngoài

3

Doanh nghiệp ngoài quốc doanh

4

Hành chính, Đảng, đoàn thể

5

Sự nghiệp công lập

6

Xã, phường, thị trấn

7

Cán bộ không chuyên trách cấp xã

8

Hợp tác xã

9

Ngoài công lập

10

Hộ SXKD cá thể, tổ hợp tác

11

Lao động có thời hạn ở NN

12

Đối tượng tự đóng

II

Độ tuổi:

Từ 20 tuổi trở xuống

21  tuổi

22  tuổi

...  tuổi

60 tuổi

Trờn 60 tuổi

III

Chế độ:

1

Khám thai

2

Sảy thai, phá thai, thai chết trong tử cung, thai chết trong khi chuyển dạ, thai ngoài tử cung

3

Sinh con

3.1

Trường hợp thông thường

3.2

Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh (bao gồm cả các trường hợp theo quy định tại khoản 2 Điều 52 Luật BHXH năm 2024)

3.3

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 5, 6, 7 Điều 53 Luật BHXH năm 2024)

3.4

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 7 Điều 53 Luật BHXH năm 2024)

4

Trường hợp mẹ phải điều trị vô sinh (khoản 5 Điều 50 Luật BHXH năm 2024)

5

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 50 Luật BHXH năm 2024)

6

Nhận nuôi con nuôi

6.1

Trường hợp thông thường

6.2

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

7

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

7.1

Trường hợp thông thường

7.2

Trường hợp đứa trẻ chết

8

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

8.1

Trường hợp thông thường

8.2

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

8.3

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

9

Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

9.1

Trường hợp sinh thông thường

9.2

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

9.3

Sinh đôi

9.4

Sinh từ 3 con trở lên

9.5

Sinh đôi phải phẫu thuật

9.6

Sinh ba trở lên phải phẫu thuật

10

Lao động nam, người chồng của lao động nữ nhờ mang thai hộ, người chồng của lao động nữ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con

11

Thực hiện các biện pháp tránh thai

11.1

Đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung

11.2

Thực hiện biện pháp triệt sản

12

DSPHSK sau thai sản

12.1

TH sinh một lần từ 2 con trở lên

12.2

TH sinh con phải phẫu thuật

12.3

TH khác

……..,  ngày  ….  tháng  ...   năm

Người lập biểu

TP. Chế độ BHXH ⁽¹⁾

Giám đốc ⁽²⁾

   (Ký, họ tên)

(Ký số)

(Ký số)

(1) Báo cáo của BHXH cơ sở thì Phụ trách Bộ phận Chế độ ký (nếu có), cấp tỉnh thì lãnh đạo Phòng Chế độ BHXH ký

(2) Báo cáo của BHXH cơ sở, BHXH tỉnh thì Giám đốc hoặc Phó Giám đốc phụ trách Chế độ ký.