Mẫu số 22D-HSB

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN

BHXH ......................

Từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm

STT

TIÊU THỨC

Tổng số người  hưởng TC (người)

Thời gian đóng BHXH bình quân /người(năm, tháng)

Tiền lương tính trợ cấp bình quân/người (đồng)

Tuổi bị TNLĐ bình quân (năm)

Tỷ lệ thương tật bình quân (%)

Tiền hưởng trợ cấp bình quân/người (đồng)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

A

TỔNG SỐ

B

THỐNG KÊ THEO:

I

Nơi làm việc:

1

Doanh nghiệp NN

2

DN có vốn đầu tư nước ngoài

3

Doanh nghiệp ngoài nhà nước

4

Hành chính, Đảng, đoàn thể

5

Sự nghiệp công lập

6

Xã, phường, thị trán

7

Cán bộ không chuyên trách cấp xã

8

Hợp tác xã

9

Ngoài công lập

10

Hộ SXKD cá thể, tổ hợp tác, cá nhân

II

Nơi xảy ra TNLĐ:

1

Tại nơi làm việc

2

Ngoài nơi làm việc

3

Trên đường đi, về

III

Độ tuổi:

1

Từ 20 tuổi trở xuống

2

21  tuổi

3

22  tuổi

4

...  tuổi

5

60 tuổi

6

Trên 60 tuổi

IV

Tình trạng TNLĐ

1

TNLĐ lần đầu

2

TNLĐ tái phát

3

Tiếp tục bị TNLĐ

……..,  ngày  ….  tháng  ...   năm

Người lập biểu

TP. Chế độ BHXH (1)

Giám đốc (2)

   (Ký, họ tên)

(Ký số)

(Ký số)

(1) Báo cáo của BHXH cơ sở thì Phụ trách Bộ phận Chế độ ký (nếu có), cấp tỉnh thì lãnh đạo Phòng Chế độ BHXH ký

(2) Báo cáo của BHXH cơ sở, BHXH tỉnh thì Giám đốc hoặc Phó Giám đốc phụ trách Chế độ ký.