TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY XÁC NHẬN LÀ NGƯỜI GỐC VIỆT

 NAM

Kính gửi (1): ……………………………………..…………………………….

Họ, chữ đệm và tên (2): …………………………………………….. Giới tính*:…….……

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………...……….……………………..

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có):………..….………………………….

Nơi sinh (3)*: ……………………………………………...………………………………...

Nơi đăng ký khai sinh* (4): …………………….…………………………..…………….…                                Quốc tịch (5)*: ………………………………………………………………………………

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ..........................................số:.......................................  

do:……………………………………. cấp ngày……….tháng………năm…..………..….

Nơi cư trú *:………………………………….…………………….…………………….….………………………………………………………………………………………........

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (6): ………/…..…/………

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (6) :…………………………..…..………………………………………………………………………………..………..……

Giấy tờ chứng minh là người đã từng có quốc tịch Việt Nam mà khi sinh ra quốc tịch được xác định theo nguyên tắc huyết thống hoặc giấy tờ chứng minh người đó khi sinh ra có cha mẹ hoặc ông bà nội, ông bà ngoại đã từng có quốc tịch Việt Nam hoặc giấy tờ thay thế theo quy định:

1,……………………………………………………………………….…………

2,…………………………………………………………………………………

3,…………………………………………………………………………………

4,…………………………………………………………………………………

5,…………………………………………………………………………………

Đề nghị ……………………….…… (1) cấp cho tôi Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình./.

Chú thích:

(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin“Họ, chữ đệm và tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)” thì công chức làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.

(1) Tên cơ quan thụ lý hồ sơ.

(2) Ghi bằng chữ in hoa theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế.

(3) Ghi địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài). Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh theo 02 cấp hành chính (nếu thực hiện tại Việt Nam). Ví dụ: UBND phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội.

Ghi tên cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài (nếu đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh tại cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài). Ví dụ: Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức.

Ghi tên cơ quan có thẩm quyền nước ngoài tại thành phố, quốc gia (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(5) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La - tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.

(6) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh lần đầu.