Tỉnh/thành phố: …….……………….…. Xã/Phường/đặc khu………………….… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh (1): ………………………………………….
2. Tên gọi khác: ………………………… 3. Số ĐDCN: 
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ .../….. 5. Giới tính: □ Nam □ Nữ
6. Nơi sinh: …………………………………………………………
7. Nơi đăng ký khai sinh (2): …………………………………….
8. Quê quán (2): ……………………………………………………
9. Dân tộc: …….. 10. Tôn giáo: …… 11. Quốc tịch (3): □ Việt Nam; Quốc tịch khác: ……….(4)
12. Nhóm máu: …………… 13. Số CMND 09 số: 
14. Họ, chữ đệm và tên, số định danh cá nhân, số chứng minh nhân dân 09 số, quốc tịch của cha, mẹ, vợ, chồng, con, người đại diện hợp pháp, người được đại diện.
TT | Họ, chữ đệm và tên | Mối quan hệ với chủ thể thông tin | Quốc tịch | Số CMND 09 số | Số định danh cá nhân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Nơi thường trú (5): ………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
16. Nơi tạm trú (5): ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
17. Nơi ở hiện tại (chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú hoặc không có nơi thường trú, nơi tạm trú) (5):
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
18. Tình trạng hôn nhân: □ chưa kết hôn □ Đang có vợ/chồng □ Đã ly hôn hoặc có vợ/chồng nhưng đã chết.
19. Mối quan hệ với chủ hộ
20. Số thuê bao di động: …………… 21. Địa chỉ thư điện tử: ……….
22. Họ, chữ đệm và tên, số định danh cá nhân, số chứng minh nhân dân 09 số của chủ hộ và các thành viên hộ gia đình.
TT | Họ, chữ đệm và tên | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CMND 09 số | Số định danh cá nhân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Số hồ sơ cư trú (6) : …………………………………………………
PHÊ DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
| CÁN BỘ THU THẬP (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI KÊ KHAI/ (Ký, ghi rõ họ tên) |