(Mã số, mã vạch) | PHIẾU THU NHẬN THÔNG TIN CĂN CƯỚC |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh:……….……….……………………..... 2. Tên gọi khác (nếu có):………………………..…………......................
5. Số định danh cá nhân: 6. Số chứng minh nhân dân 09 số: 7. Dân tộc:………….……. 8. Tôn giáo:………… 9. Quốc tịch:…......... 10. Nơi sinh:……………………………................................….………… 11. Nơi đăng ký khai sinh:………….....................…….………………… 12. Quê quán:……………………………………………………………… 13. Nơi thường trú:………………………….................………………….. 14. Nơi tạm trú:……………………………............................................... 15. Nơi ở hiện tại:………………………………………….......................... 16. Nghề nghiệp:……………………… ………17. Nhóm máu…….….…. 18. Số thuê bao di động:………………19. Địa chỉ thư điện tử:…..……... 20. Họ, chữ đệm và tên, số chứng minh nhân dân 09 số, số định danh cá nhân, quốc tịch của cha, mẹ, vợ, chồng, con, người đại diện hợp pháp, người được đại diện.
22. Loại cấp:…………………… 23. Đơn vị lập:……………............... 24. Đề nghị cấp căn cước điện tử, tài khoản định danh điện tử: 25. Đề nghị tích hợp thông tin trên thẻ căn cước: Thông tin tích hợp:………………………….......................……............ ………………………………………………………………………………
Thông tin tích hợp:……………….....……………………………............ ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 27. Đề nghị xác nhận số định danh cá nhân với số chứng minh nhân dân 09 số 28. Đề nghị xác nhận số định danh cá nhân với số định danh cá nhân đã hủy 29. Đề nghị thu thập, cập nhật thông tin sinh trắc học ADN 30. Đề nghị thu thập, cập nhật thông tin sinh trắc học giọng nói(1) 31. Thông tin sinh trắc học về vân tay, mống mắt: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ngón cái phải | Ngón trỏ phải | Ngón giữa phải | Ngón áp út phải | Ngón út phải | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ngón cái trái
| Ngón trỏ trái | Ngón giữa trái | Ngón áp út trái | Ngón út trái | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
04 ngón chụm bàn tay trái | 4 ngón chụm bàn tay phải | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mống mắt trái
| Mống mắt phải | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cán bộ kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) | ……, ngày………. tháng…… năm…… Người khai/người đại diện hợp pháp (Ký, ghi rõ họ tên) |
* Công dân đề nghị thực hiện thủ tục tại mục 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30 cùng thời điểm với cấp, cấp đổi, cấp lại thẻ căn cước.
(1) Đối với trường hợp công dân đề nghị thu thập, cập nhật thông tin sinh trắc học giọng nói vào Cơ sở dữ liệu căn cước, khi ký xác nhận tại Phiếu này đồng nghĩa với việc công dân cam kết tình trạng giọng nói bình thường, không bị ảnh hưởng.