CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence – Freedom - Happiness
________________________

1. Họ và tên (In hoa)/Full name (In capital letters): ……………………

2. Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth: ………………………………...

3. Giới tính (Nam/Nữ)/Sex (Male/Female):……………………………..

4. Quốc tịch/Nationality:…………………………………………………

5. Số hộ chiếu/Passport number:…………………………………………

6. Mã số định danh cá nhân (nếu có)/Personal Identification Number (If any):

…………………………………………………………………………

7. Làm việc tại/Working at:

a) Tên người sử dụng lao động/Name of employer:

………………………………………………………………………

b) Vị trí công việc²/Job assignment:………………………………..

Cụ thể, lĩnh vực làm việc³/Job field:………………………………..

c) Hình thức làm việc⁴/Working form:……………………………...

d) Địa điểm làm việc (liệt kê cụ thể các địa điểm làm việc)⁵IWorking place:

………………………………………………………………………

đ) Thời hạn làm việc/ Period of work: Từ (ngày/tháng/năm)/from (day/month/year) đến (ngày/tháng/năm)/to (day/month/year).

8. Tình trạng giấy phép lao động⁶/Status of work permit:

………………………………………………………………………