CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
 

Kính gửi: (1)..........................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..............          

Nơi cư trú: (2).........................   

Giấy tờ tùy thân: (3)..................

Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ................................      

Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: .............................     

Ngày, tháng, năm sinh: ......................... 

Giới tính: ………….......  Dân tộc: ………………….......Quốc tịch:.....................  

Nơi cư trú:(2) ......................................   

Giấy tờ tùy thân: (3).............................  

Tình trạng hôn nhân: (4)....................... 

Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: (5)              

.................................................................................         

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.