CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

ĐƠN XIN TRÌNH BÁO

Kính gửi:  Công an xã .........................................................

Tôi tên là: .............................................................................

CMND số : ............................................................................

Thường trú tại: .....................................................................

Chỗ ở hiện tại : ....................................................................

Tôi làm đơn này xin trình báo với quý cơ quan việc như sau:.............

Để bảo đảm các quyền và lợi ích hợp pháp của mình nên tôi đề nghị Qúy cơ quan xem xét các vấn đề sau đây: ..............................................................................

Xin chân thành cảm ơn.

Tài liệu kèm theo                                        …, ngày…tháng….năm….

                                                                             Người làm đơn