CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN

Về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội

(Đối với người đi lao động có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định Chính phủ,
kể cả người đi làm đội trưởng, phiên dịch, cán bộ vùng)

__________

Kính gửi: Cục Quản lý lao động ngoài nước.

Tên tôi là: ………………………………………………………………    

Sinh ngày:……… ………………………………………………….......

Đơn vị cử đi hợp tác lao động:………… ………………………………         

Cơ quan chủ quản (Bộ, ngành):…………………… …………………..

Nước đến hợp tác lao động: ………………… ………………………...

Tên đơn vị, nhà máy đến làm việc:……………………………………………

Thời hạn đi hợp tác lao động theo Hiệp định từ…………….đến…………….

Thời điểm về nước: ngày………..tháng…………năm……………. 

Lý do về nước:………………………………………………………………….

Được chuyển trả về đơn vị:……………………………………………………..

Hồ sơ kèm theo (nếu có) gồm:………………………………………………….…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..

Khi về nước tôi chưa được giải quyết trợ cấp thôi việc theo quy định tại Thông tư số 12/TT-LB ngày 3/8/1992 và Thông tư số 24/LB-TT ngày 19/9/1994 của Liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây của tôi là đúng sự thật. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.