CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………, ngày ... tháng ... năm ….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC GIAO ĐẤT/CHO THUÊ ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (1) ……………………..

1. Người đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất (2) …………………..

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………..…………………..…………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email….):……………………………

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký (3): ………

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất từ hình thức…………………. sang hình thức…………………..theo quy định của pháp luật về đất đai (4).

6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp Luật Đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): …………………..…………………..

7. Tài liệu gửi kèm (nếu có) (5): …………………..………………….

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)