(1) 
‎ (2) 
‎ -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
‎ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
‎ ---------------

Số: ……/……

……, ngày …… tháng …… năm 20…

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC 
‎ Về đề nghị (…3…)

Kính gửi: ...........................................(…4…)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số  /2024/TT-BGTVT ngày  tháng  năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Căn cứ (5);

(2) đề nghị được cấp phép thi công (6) tại (7). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày…tháng… năm... đến hết ngày…tháng… năm...

(2) cam kết thực hiện các nội dung sau đây:

- Tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo công trình.

- Thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao nhất và không gây ô nhiễm môi trường.

- Thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được (8) phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Trường hợp thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ………

Số điện thoại: ..............


‎ Nơi nhận: 
‎ - Như trên; 
‎ - ....................; 
‎ - Lưu VT.

(……2…..) 
‎ QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ 
‎ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)