Chúng tôi gồm:

1. ……………………………………………….. Số hiệu kiểm định viên:………………………

2. ……………………………………………….. Số hiệu kiểm định viên:………………………

Thuộc: ………………………………………………………………………………………………

Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện của tổ chức kiểm định: ……………………………………

Đã tiến hành kiểm định: ……………………………………………………………………………

Đơn vị sở hữu/ sử dụng: ……………………………………………………………………………

Địa chỉ (trụ sở chính): ………………………………………………………………………………

Địa điểm kiểm định: …………………………………………………………………………………

Quy trình kiểm định áp dụng: ………………………………………………………………………

Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:

1. ……………………………………………………………………… Chức vụ:……………………

2. ……………………………………………………………………… Chức vụ:……………………

I. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA CHAI

Tên và địa chỉ nhà chế tạo:…………………………………………………………………………

Tháng, năm chế tạo: ………………………………………………………………………………..

Số chế tạo lô chai: …………………………………………………………………………………..

Số lượng và danh sách chai mẫu kiểm định: …………………………………………………….

Tên thương hiệu trên chai: …………………………………………………………………………

Áp suất thiết kế :……………………… bar Áp suất làm việc:……………………………… bar

Dung tích :………………………………. lít Khối lượng bì chai:…………………………….. kg

Công dụng: ……………………………………………………………………………………………

Thời gian thực hiện kiểm định lần trước: …………………………………………………………