TỈNH/THÀNH PHỐ

.............................

BIÊN BẢN BÀN GIAO CHẤT THẢI RẮN   CÔNG NGHIỆP THÔNG THƯỜNG

Số:…………………………….

1. Bên giao  (chủ nguồn thải, chủ thu gom, vận chuyển): ………………….

Địa chỉ văn phòng: ……………………………… ĐT: ………………………...

Địa chỉ cơ sở:………………………………..…… ĐT: …………………………

2. Bên nhận  (chủ thu gom, vận chuyển hoặc chủ xử lý): ………………………

Địa chỉ văn phòng:………………………………… ĐT: ………………………..

Địa chỉ cơ sở xử lý: ………………………..………. ĐT: ………………………..

3. Khối lượng:  CTRCNTT chuyển giao

TT

Các loại chất thải

CTRCNTT chuyển giao (kg)

Ghi chú

1

Tái sử dụng, tái chế để làm nguyên liệu, nhiên liệu cho ngành sản xuất khác (chuyển giao cho tổ chức, cá nhân tiếp nhận CTRCNTT)

2

Chất thải phải xử lý

3

Tổng khối lượng

4.  Bên giao, Bên nhận xác nhận đã thống nhất để kê khai chính xác các thông tin ở mục 1-3

(Địa danh), ngày …… tháng ……. năm….   
 Bên giao   
 (Chữ ký, đóng dấu nếu có)   
Họ và tên

(Địa danh., ngày … tháng năm….   
‎ Bên nhận (Chữ ký, đóng dấu nếu có)   
‎ 
‎ Họ và tên