ĐƠN VỊ...................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số: /...................; ngày ... tháng ... năm ...
________
STT | Họ và tên | Mã số bảo hiểm y tế | Số căn cước công dân/ Định danh cá nhân | Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu | Mức đóng | Tháng tham gia | Tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (%) | Loại thẻ bảo hiểm y tế | Ghi chú | |||||
Tiền lương | Phụ cấp | Các khoản phụ cấp lương và thu nhập bổ sung | Bản điện tử | Bản giấy | ||||||||||
Chức vụ | Thâm niên vượt khung (%) | Thâm niên nghề (%) | ||||||||||||
A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
(1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu: kèm Mẫu số 2.
| ĐẠI DIỆN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ LẬP DANH SÁCH |