Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai: Xin ở đâu? Thời hạn là bao lâu?

Phụ lục 6

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ DƯỠNG THAI

(Kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tên cơ sở KB, CB
Số:……………………./………

Số Seri…………………………….

GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ DƯỠNG THAI

I. Thông tin người bệnh

1. Họ và tên: ............................................................. ngày sinh……/ ……/………..

2. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: .................................................................................

3. Đơn vị làm việc: .....................................................................................................

.....................................................................................................................................

II. Chẩn đoán:

...................................................................................................................................

Số ngày cần nghỉ để điều trị bệnh: ............................................................................

(Từ ngày ……………..đến hết ngày…………………………. )

	Ngày ……..tháng…….. năm …….. Người hành nghề KB, CB (Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)
	Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)